解剖型跟骨钛板治疗SandersⅢ—Ⅳ型跟骨骨折
跟骨骨折在跗骨骨折中最为常见，约占跗骨骨折的60%～70%，且大部分的跟骨骨折为关节内骨折，治疗较为困难，患者常遗留足疼痛， 扁平足， 足跟变宽等后遗症， 且晚期多出现创伤性关节炎， 直接影响患肢功能。江苏省沭阳协和医院自2011年1月至2012年6月应用解剖型跟骨钛板治疗11例SandersⅢ-Ⅳ型跟骨骨折患者， 疗效满意， 报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本组11例， 男10例， 女1例， 年龄21—50岁， 平均38.4岁， 致伤原因均为高处坠落伤， 均为闭合性骨折。11例患者经跟骨侧位， 轴位X线片及CT扫描检查， 按照Sanders分型， Ⅲ型7例， Ⅳ型4例。所有手术均为择期手术， 受伤至手术时间为3～8 d， 平均5 d。术前给予患足抬高及甘露醇脱水， 术中植骨3例。
1. 2 手术方法 在硬膜外麻醉下， 取侧卧位， 健侧在下， 取跟骨外侧“L”形切口， 切开软组织直至跟骨外侧壁， 不做分层剥离， 紧贴骨面锐性分离， 于骨膜下掀起全层皮辦， 切开跟腓韧带显露距下关节， 注意保护腓肠神经和腓骨长短肌腱， 分别于外踝， 距骨及骰骨处置入1枚克氏针， 折弯阻挡皮辦， 经骨折线掀起外侧部分骨皮质， 撬起陷入跟骨体内后关节面， 斯氏针牵引， 内外侧挤压恢复跟骨长度， 宽度及Bohler角(跟骨结节关节角)， 克氏针临时固定， C型臂X线机观察Bohler角， 跟骨高度， 长度及足弓的恢复情况， 若骨缺损严重可行自体骨或同种异体骨植骨， 将外侧骨皮质复位， 放置跟骨非锁定钛板， 螺钉固定， 再次以C型臂X线机透视检查骨折复位及内固定情况， 满意后放置负压引流， 全层褥式缝合关闭切口。
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1. 3 术后处理 术后患肢抬高， 引流24～48 h后拔除， 跟骨外侧加压包扎3 d， 常规应用抗生素7 d， 于术后2周左右拆线， 部分跟骨塌陷严重患者给予术后小腿石膏托固定， 术后6周可完全去除石膏， 进行主动踝关节功能锻炼及扶拐不负重行走， 3个月后复查X线片， 视骨折愈合情况开始逐步负重行走。
2 结果
所有患者术后获12～30个月(平均22个月)的随访， 骨折愈合良好， 2例患者出现跟距关节创伤性关节炎， 经保守治疗疼痛症状缓解， 3例植骨患者均无不良反应。采用Maryland足部评分系统， 疼痛占45分， 功能占55分， 优90～100分， 良75～89分， 一般50～74分， 差≤50分。其中优3例， 良6例， 一般2例， 优良率为81.8%。
3 讨论
随着建筑伤和交通伤的增多， 跟骨骨折的发生率呈上升趋势， 跟骨属于不规则骨， 形状复杂， 有上下， 内外， 前后6个骨面， 以跟距， 跟骰， 距跟舟关节与周围骨骼相连， 系海绵状骨， 一旦塌陷骨折， 难以解剖复位， 尤其是涉及跟距关节的SandersⅢ-Ⅳ型骨折。治疗跟骨骨折的目的是恢复后足正常的生物力学特点和功能， 避免造成各种不良后果， 跟骨关节面尽可能达到解剖复位是手术的关键。术中尽可能恢复跟骨原高度、长度、宽度及足弓、外形， 跟骨变宽通过前后牵引， 侧方挤压撬拔， 内固定螺钉的拉力给予矫正， 长度变短由牵引撬拔解决， 后足弓恢复主要靠跟骨结节骨折块的后部下压， 前部上撬复位内固定解决， Bohler角与跟骨高度的恢复主要靠撬拔、植骨和有效的内固定。用窄剥离器撬拔复位塌陷的后关节面， 直视下将移位的关节内骨折块贴切复位， 再将跟骨结节骨折块向后向下牵引， 恢复Bohler角， 跟骨高度及足弓。对于≥2 cm3的严重的骨缺损和当固定后关节面到载距突的长螺钉难以维持后关节面骨折复位时， 多主张植骨， 可以对塌陷的关节面及骨折块起到支撑作用， 并刺激骨折早期愈合。跟骨钛板固定的优点：①根据跟骨的解剖关系及生物力学设计， 实际手术操作简单。②材质薄， 可依术中需要进行裁剪塑形， 降低术后皮肤张力。③生物相容性好， 反应小， 可降低感染率。④钛板紧贴跟骨外侧壁， 与内侧的载距突连成一体， 固定可靠。钛板螺钉固定时不需要每个螺孔都拧入螺钉， 螺钉经过外侧钛板后主要固定在载距突， 跟骨结节和跟骨前部或骰骨上， 载距突平均长23.6 mm， 上翻角平均27.7°， 因此在跟距沟下的钛板螺钉钻孔时， 应向上约25°钻入。若钛板螺钉的孔距≥10 mm时， 位于载距突中心两侧的两个螺钉钻孔时需10°左右的向心性倾斜钻入， 这样才能将螺钉固定在载距突上。
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切口感染， 皮肤坏死也是临床棘手的问题之一， 足跟部外侧血运由两套血管系统供应， 形成红白界线， 本组患者“L”形切口的水平臂均为足底红白交界处， 全层切开软组织， “L”形切口转弯角度为110°左右， 将皮辦以克氏针保护， 勿电灼软组织， 植骨以取自体骨为好， 异体骨的排异反应也可影响切口的正常愈合， 切口全层褥式缝合， 术后充分引流。本组所有患者均无切口感染， 破溃及皮肤坏死等并发症发生。
跟骨是人体中最大的跗骨， 是足弓的重要组成部分， 对人体的负重及行走至关重要， 切开复位内固定治疗跟骨骨折已经在临床上得到了广泛的应用， 对于SandersⅢ-Ⅳ型这类较为复杂的跟骨骨折， 解剖型跟骨钛板治疗是其主要方法之一， 术中需精细操作， 固定可靠， 术后尽量早期行患足及足踝的功能锻炼， 强调早活动晚负重， 最大限度地恢复患足功能。, http://www.100md.com(何海波 杨建 陈德权 孙玮玮)
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本组11例， 男10例， 女1例， 年龄21—50岁， 平均38.4岁， 致伤原因均为高处坠落伤， 均为闭合性骨折。11例患者经跟骨侧位， 轴位X线片及CT扫描检查， 按照Sanders分型， Ⅲ型7例， Ⅳ型4例。所有手术均为择期手术， 受伤至手术时间为3～8 d， 平均5 d。术前给予患足抬高及甘露醇脱水， 术中植骨3例。
1. 2 手术方法 在硬膜外麻醉下， 取侧卧位， 健侧在下， 取跟骨外侧“L”形切口， 切开软组织直至跟骨外侧壁， 不做分层剥离， 紧贴骨面锐性分离， 于骨膜下掀起全层皮辦， 切开跟腓韧带显露距下关节， 注意保护腓肠神经和腓骨长短肌腱， 分别于外踝， 距骨及骰骨处置入1枚克氏针， 折弯阻挡皮辦， 经骨折线掀起外侧部分骨皮质， 撬起陷入跟骨体内后关节面， 斯氏针牵引， 内外侧挤压恢复跟骨长度， 宽度及Bohler角(跟骨结节关节角)， 克氏针临时固定， C型臂X线机观察Bohler角， 跟骨高度， 长度及足弓的恢复情况， 若骨缺损严重可行自体骨或同种异体骨植骨， 将外侧骨皮质复位， 放置跟骨非锁定钛板， 螺钉固定， 再次以C型臂X线机透视检查骨折复位及内固定情况， 满意后放置负压引流， 全层褥式缝合关闭切口。
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1. 3 术后处理 术后患肢抬高， 引流24～48 h后拔除， 跟骨外侧加压包扎3 d， 常规应用抗生素7 d， 于术后2周左右拆线， 部分跟骨塌陷严重患者给予术后小腿石膏托固定， 术后6周可完全去除石膏， 进行主动踝关节功能锻炼及扶拐不负重行走， 3个月后复查X线片， 视骨折愈合情况开始逐步负重行走。
2 结果
所有患者术后获12～30个月(平均22个月)的随访， 骨折愈合良好， 2例患者出现跟距关节创伤性关节炎， 经保守治疗疼痛症状缓解， 3例植骨患者均无不良反应。采用Maryland足部评分系统， 疼痛占45分， 功能占55分， 优90～100分， 良75～89分， 一般50～74分， 差≤50分。其中优3例， 良6例， 一般2例， 优良率为81.8%。
3 讨论
随着建筑伤和交通伤的增多， 跟骨骨折的发生率呈上升趋势， 跟骨属于不规则骨， 形状复杂， 有上下， 内外， 前后6个骨面， 以跟距， 跟骰， 距跟舟关节与周围骨骼相连， 系海绵状骨， 一旦塌陷骨折， 难以解剖复位， 尤其是涉及跟距关节的SandersⅢ-Ⅳ型骨折。治疗跟骨骨折的目的是恢复后足正常的生物力学特点和功能， 避免造成各种不良后果， 跟骨关节面尽可能达到解剖复位是手术的关键。术中尽可能恢复跟骨原高度、长度、宽度及足弓、外形， 跟骨变宽通过前后牵引， 侧方挤压撬拔， 内固定螺钉的拉力给予矫正， 长度变短由牵引撬拔解决， 后足弓恢复主要靠跟骨结节骨折块的后部下压， 前部上撬复位内固定解决， Bohler角与跟骨高度的恢复主要靠撬拔、植骨和有效的内固定。用窄剥离器撬拔复位塌陷的后关节面， 直视下将移位的关节内骨折块贴切复位， 再将跟骨结节骨折块向后向下牵引， 恢复Bohler角， 跟骨高度及足弓。对于≥2 cm3的严重的骨缺损和当固定后关节面到载距突的长螺钉难以维持后关节面骨折复位时， 多主张植骨， 可以对塌陷的关节面及骨折块起到支撑作用， 并刺激骨折早期愈合。跟骨钛板固定的优点：①根据跟骨的解剖关系及生物力学设计， 实际手术操作简单。②材质薄， 可依术中需要进行裁剪塑形， 降低术后皮肤张力。③生物相容性好， 反应小， 可降低感染率。④钛板紧贴跟骨外侧壁， 与内侧的载距突连成一体， 固定可靠。钛板螺钉固定时不需要每个螺孔都拧入螺钉， 螺钉经过外侧钛板后主要固定在载距突， 跟骨结节和跟骨前部或骰骨上， 载距突平均长23.6 mm， 上翻角平均27.7°， 因此在跟距沟下的钛板螺钉钻孔时， 应向上约25°钻入。若钛板螺钉的孔距≥10 mm时， 位于载距突中心两侧的两个螺钉钻孔时需10°左右的向心性倾斜钻入， 这样才能将螺钉固定在载距突上。
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切口感染， 皮肤坏死也是临床棘手的问题之一， 足跟部外侧血运由两套血管系统供应， 形成红白界线， 本组患者“L”形切口的水平臂均为足底红白交界处， 全层切开软组织， “L”形切口转弯角度为110°左右， 将皮辦以克氏针保护， 勿电灼软组织， 植骨以取自体骨为好， 异体骨的排异反应也可影响切口的正常愈合， 切口全层褥式缝合， 术后充分引流。本组所有患者均无切口感染， 破溃及皮肤坏死等并发症发生。
跟骨是人体中最大的跗骨， 是足弓的重要组成部分， 对人体的负重及行走至关重要， 切开复位内固定治疗跟骨骨折已经在临床上得到了广泛的应用， 对于SandersⅢ-Ⅳ型这类较为复杂的跟骨骨折， 解剖型跟骨钛板治疗是其主要方法之一， 术中需精细操作， 固定可靠， 术后尽量早期行患足及足踝的功能锻炼， 强调早活动晚负重， 最大限度地恢复患足功能。, http://www.100md.com(何海波 杨建 陈德权 孙玮玮)